Kemitraan Pemerintah-Swasta Dalam Sektor Kesehatan? Kapan?

Menteri Kesehatan, Prof. Dr. dr. Nila Djuwita Farid Moeloek, SpM baru-baru ini menyerukan perlunya Kemitraan Pemerintah Swasta di sektor Kesehatan. Hal ini sudah lama tertunda.

Sektor swasta mengalami perkembangan yang sangat pesat. Namun, belum ada kebijakan yang jelas mengenai peran sektor swasta dalam kesehatan. Memang, sedikit sekali yang diketahui mengenai peran swasta tersebut. Sementara sektor swasta mengelami perkembangan pesat di sisi penyediaan (supply side), pengawasan pemerintah terhadap sektor swasta tidak ada atau terbatas sekali, dan tidak banyak informasi mengenai jumlah, distribusi, ruang lingkup dan kualitas layanan sektor swasta. Kementerian Kesehatan relatif buta terhadap informasi sektor swasta, hingga pada awal 2014 ketika Presiden meminta untuk mengontrak lebih banyak sektor swasta dalam JKN. Sabagaimana ditunjukkan dalam Gambar 1, ini merupakan jenis Kemitraan Pemerintah- Swasta (KPS) yang pertama.

Sektor swasta dapat menjadi salah satu pilihan untuk menyediakan sistem pelayanan yang lebih cepat dan lebih responsif bagi negara. Pemerintah harus segera mengupayakan cara untuk mempromosikan sistem pelayanan publik/ pemerintah dan swasta yang harmonis. Dengan mempertimbangkan kasus-kasus korupsi masa lalu, Pemerintah harus mengkaji cara untuk fokus pada pembiayaan di sisi permintaan (demand side), dan mendorong sektor swasta dan nirlaba untuk mengembangkan sisi persediannya (supply side). Salah satu pilihan radikal adalah dengan menghentikan atau membekukan alokasi modal untuk faskes-faskes baru milik pemerintah hingga rencana induk untuk pengelolaan sisi persediaan selesai dikembangkan.

Secara global, ada beberapa pengaturan kemitraan pemerintah-swasta dimana pemerintah menyediakan kredit pajak, subsidi, dan bahkan menunjuk mitra swasta untuk membiayai pembangunan fasilitas kesehatan – dan terkadang mengoperasikannya. Pengaturan tersebut dapat berupa inisiatif keuangan swasta (private finance initiative/ PFI) yang pernah populer di beberapa negara kaya seperti di Inggris lebih dari satu dekade yang lalu, yang mana dengan pengaturan tersebut, perusahaan swasta membiayai dan membangun rumah sakit untuk sektor publik. Sektor swasta membangun dan mengoperasikan rumah sakit pemerintah dengan mempekerjakan stafnya sendiri untuk jangka waktu panjang. Dalam kebanyakan pengaturan, pemerintah selalu menjadi pihak pemilik rumah sakit dan pengaturan kontrak diupayakan untuk memastikan adanya akses biaya netral bagi pasien publik dan bagi pengeluaran rutin pemerintah. Pemerintah menggunakan PFI untuk menggalang dana off budget yaitu, dari neraca keuangan publik dan tidak menunjukkannya dalam persyaratan pinjaman sektor publik.

Konsumen semakin menginginkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan minat dan persepsi mereka. Tidak hanya di negara maju, tetapi juga di negara-negara berpendapatan menengah (Brazil, Chili, Meksiko, Afrika Selatan, Thailand) dan bahkan negara-negara berpenghasilan rendah (Ghana, Rwanda, Kyrgyzstan) ketika berupaya untuk menerapkan pendekatan dan skema cakupan kesehatan semesta, yang bertujuan untuk memberikan layanan berkualitas kepada (idealnya) seluruh penduduk.

Dalam hal peran sektor swasta, banyak diskusi mengenai “Kemitraan Pemerintah Swasta (KPS)” berasal dari pengalaman di negara-negara Eropa dan negara-negara berpenghasilan tinggi lainnya (AS, Kanada, Australia, dan lain-lain). Singkatnya, tantangan yang dihadapi adalah bagaimana mengubah kontrak yang biasanya “Rancang, Bangun, Danai dan Jalankan” menjadi proyek investasi jangka panjang. Kemitraan Pemerintah Swasta (KPS) adalah model bisnis yang dapat direplikasikan dan diukur dan suatu hubungan berbagi risiko jangka panjang (misalnya, 25-30 tahun) antara pemerintah dan swasta, dengan tujuan

  • memberikan hasil kebijakan publik dalam bentuk layanan yang diharapkan dalam kendali mitra sektor publik/ pemerintah secara keseluruhan; serta
  • menghasilkan keuntungan bagi mitra sektor swasta

Kemitraan Pemerintah Swasta (KPS) mengubah kepemilikan (tradisional) atas aset menjadi pembelian jasa – pemerintah tidak lagi memiliki rumah sakit tetapi membeli akses secara berkelanjutan ke berbagai rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya. Hal ini berarti adanya perubahan dalam memutuskan di lingkungan pengembangan proyek dari spesifikasi input (klien negara menetapkan ukuran fasilitas yang akan dibangun dan bagaimana fasilitas itu dikelola) ke basis output (jaminan akses ke aliran layanan tertentu dengan kualitas tertentu, dengan cara apapun yang dipilih mitra kontraktor swasta untuk menyelenggarakan layanan tersebut). Pengalaman internasional dalam hal KPS dalam pelayanan kesehatan menurut Antonio Duran dari European Observatory,[3] dapat dikategorikan dengan cara berikut:

  1. Pengadaan “Accommodation-only” Dengan KPS cara ini, dan mungkin yang paling umum di seluruh dunia (dan efektif, sewa dikelola), mitra swasta menyediakan bangunan-dan mungkin peralatan-berikut pemeliharaanya selama masa kontrak. Semua ketentuan medis tetap di tangan negara. Inggris misalnya telah membangun lebih dari 100 unit rumah sakit dengan cara ini menggunakan apa yang disebut Inisiatif Keuangan Swasta (private finance initiative/PFI). Dalam beberapa kasus, perusahaan inkorporasi sektor publik menjalankan usaha real estate, dan mengoperasikan ruang layanan untuk organisasi rumah sakit sektor publik/ pemerintah;
  2. “Twin-Special Purpose Vehicles”. adalah penyediaan property/ area jenis PFI melalui satu kontraktor swasta yang gabungkan (twinned) dengan satu perusahaan layanan medis swasta terpisah, yang bertanggung jawab atas semua layanan klinis dan peralatan medis;
  3. “Clinic/ Hospital Full-Service Franchise”. Kebanyakan rumah sakit di negara-negara Eropa – bukan di AS – dimiliki, dikembangkan dan dikelola oleh negara. Kadang-kadang ada rumah sakit nirlaba (misalnya gereja) dalam sistem tersebut. Hal yang baru adalah kelompok klinik dan perusahaan rumah sakit swasta, komersial, dan berorientasi keuntungan masuk ke pasar yang pada dasarnya dikontrak 100% untuk organisasi asuransi kesehatan sosial atau dana publik lainnya. Rumah sakit swasta kemudian menyesuaikan sistem perencanaan rumah sakit dan klinik sektor publik (yaitu, harus menyediakan layanan yang sebanding), dan tidak boleh melakukan praktik “cream-skim” (menerima pasien semata-mata karena kemampuan membayar pasien) terhadap pasien yang diterimanya, memperoleh pendapatan atas dasar yang sama dengan rumah sakit pemerintah (melalui CBGs yang dipublikasikan atau tarif lainnya). Perusahaan komersial yang bersangkutan mempunyai kebebasan operasional yang cukup lengkap untuk proses klilnis dan proses lainnya, terlepas dari apakah perusahaan tersebut membutuhkan dana modal publik untuk konstruksi atau tidak;
  4. “Regional Healthcare Franchise”. Ini merupakan perluasan dari ke 3 cara di atas, dengan perusahaan swasta yang memiliki konsesi untuk penyediaan pelayanan kesehatan dasar maupun rumah sakit – Pelayanan bekesinambungan secara penuh (full continuum of care). Ada pengalaman berharga di Spanyol dengan model ini. Sistem pembayarannya adalah “kapitasi”, yang diukur terhadap pembanding sektor publik dan dengan perlindungan untuk pilihan pasien. Pemegang hak konsesi tidak dapat memilih pasien yang akan diterima pada setiap tingkatan sistem, tetapi dapat memberi insentif pasien untuk dikelola pada tingkat layanan kesehatan yang paling efisien (perawatan dasar biasanya lebih murah bagi perusahaan daripada memasukkan pasien ke rumah sakit)

Informasi lebih lanjut mengenai model Kemitraan Pemerintah Swasta dapat diperoleh di makalah-makalah Bappenas yang didanai DFAT tahun 2014 untuk rencana lima tahun kedepan. Pembaca yang berminat dapat merujuk ke makalah-makalah tersebut.

Sebagian besar keberhasilan modernisasi intervensi tergantung pada kemampuan untuk berinovasi dalam melayani kebutuhan kesehatan, juga tergantung pada integrasi desain dan tata letak fisik pusat-pusat kesehatan.

Setiap penggunaan mekanisme inovatif di Indonesia perlu diatur sesuai konteks negara. Sistem kesehatan Indonesia pada dasarnya sudah merupakan gabungan (yaitu, memiliki sektor kesehatan swasta yang terorgansiasi secara mandiri). Sehingga, penerapan mekanisme KPS merupakan keuntungan di Indonesia.

Sebaliknya, konteks tata kelola publik yang agak lemah saat ini dapat menjadi lebih problematis ketika lembaga-lembaga selain sektor publik memberikan pelayanan kepada masyarakat (dengan kemungkinan melepaskan diri dari kewajiban negara jika dengan struktur pelayanan publik saat ini dialihkan ke sektor swasta). Untuk alasan ini, maka penerapan mekanisme KPS di Indonesia akan memerlukan unsur-unsur penyeimbang regulasi, monitoring dan pengawasan yang harus dirancang dengan seksama.

Walaupun demikian, pimpinan kesehatan di Indonesia dapat mempertimbangkan ujicoba dan memulai:

  • Mengidentifikasi wilayah geografis tempat ujicoba mungkin dapat diselenggarakan;
  • Menjajaki cara yang akan dikembangkan untuk penyelenggaraan layanan kesehatan yang lebih disukai;
  • Memilih skema tata kelola dan manajemen yang lebih disukai untuk melakukan ujicoba;
  • Menetapkan jangka waktu dan kondisi pengalaman ujicoba akan diselenggarakan;
  • Menyampaikan isu-isu relevan lain yang mungkin untuk dibahas
  • Akhirnya, sistem kesehatan di Indonesia dan aparat pelayanan tetap akan sangat rentan terhadap semua jenis bencana alam, mengingat letak Indonesia yang berada di “Ring of Fire” pasifik dan sebagai akibat dari perubahan iklim yang meningkat baik frekuensi maupun intensitas bencana alam.

Langkah selanjutnya
Kementerian Kesehatan dan Bappenas dapat mengadakan global call for proposal untuk KPS. Pemerintah harus menjelaskan kriteria dan tujuan, wilayah geografis, kerangka waktu dan tanggal jatuh tempo. Setelah proposal diterima, mintalah panel ahli memilih proposal yang terbaik, dan undanglah mereka yang mengajukan proposal untuk menjelaskan ide-ide mereka dihadapan panel ahli pemerintah dalam sebuah acara simposium 2-3 hari. Ini akan menjadi awal dari dialog dan ujicoba KPS di Indonesia.
Setelah disepakati dan dimulai, ujicoba harus dipantau dengan seksama, dievaluasi dan kemudian diperbaiki.


  1. Policy Note ini ditulis oleh Jack Langenbrunner dengan dukungan Pemerintah Australia (DFAT) melalui Program Australia Indonesia Partnership for Health
  2. Systems Strengthening (AIPHSS). Untuk mengakses policy notes terkait lainnya silahkan terus mengunjungi www.aiphss.org
  3. Private Sector Flagship Course, Hong Kong, 2012.
    Pembaca silahkan mengunjungi website the European Health Observatory untuk informasi lebih lanjut.