FRAUD PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL – BAG.3

spec survey

Bagian 3. Definisi dan Jenis-jenis Fraud

Fraud menurut Merriam Webster Online Dictioary adalah : sebuah tindakan criminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain.

Dalam konteks JKN yang diselenggarakan olewh BPJS Kesehatan, fraud secara khusus dapat dipahami sebagai suatu tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya sehingga merugikan Negara sebagai penyelenggara dan penyandang dana (peserta) system JKN.

Fraud bisa terjadi diberbagai bidang kegiatan bisnis, pelayanan, public service, diseluruh dunia, dan khusus bidang asuransi kesehatan, di Negara-negara majupun dapat juga terjadi fraud, antara 2 – 5% dari total biaya pelayanan kesehatan.
Dari media online yang kami –tracing-, dan dengan apa yang terjadi di pelayanan JKN, selama periode mulai diluncurkannya JKN 1 Januari 2014, ada 10 tindakan yang diduga fraud, sedangan pihak KPK sejak 2014 sudah mendeteksi ada 6 pintu masuk terjadinya fraud dalam JKN di fasilitas kesehatan.

  1. Up coding; berusaha membuat kode diagnose dan tindakan dan pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari yang sebenarnya dikerjakan di Instittusi faskes . contoh sesorang penderita Diabetes Mellitus tipe 2 tanpa komplikasi, di coding dengan komplikasi neuropatik.
  2. Phantom Billing; bagian penagihan di institusi faskes membuat suatu tagihan ke pihak penyelenggara JKN dari suatu tagihan yang tidak ada pelayanannya.
  3. Inflated Bills: suatu tindakan membuat tagihan dari suatu pelayanan di RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya.
  4. Service unbundling or fragmentation: yaitu suatu tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara keseluruhan tetapi dibuat beberapa kali pelayanan, contohnya : pasang pen tiga buah pada tindakan operasi patah tulang, dipasang 2 pen dulu selama masa rawat inap pertama, dan pen yang lain dipasang kemudian pada periode perawatan berikutnya.
  5. Standard of Care: suatu tindakan yang berusaha untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan dari tariff INA-CBGs yang ada, sehingga dikawatirkan cenderung menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang diberikan.
  6. Cancelled service: melakukan penagihan atas tindakan pelayanan yang dibatalkan.
  7. No Medical Value : melakukan pelayanan kesehatan yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan penataaksanaan pasien. Contoh: pemeriksaan penunjang yang tidak dipelukan.
  8. Unnecessary treatment: melakukan suatu pengobatan atau memberikan suatu layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan dan tidak diperlukan oleh pasien.
  9. Lengh of Stay: melakukan perpanjangan masa rawat di faskes, biasanya diruangan ICU dengan ventilator kurang dari 36 jam tapi masa rawat inapnya dibuat lebih lama lebih 72 jam agar mendapatkan tariff yang lebih tinggi.
  10. Keystroke Mistake: kesalahan yang dilakukan dengan sengaja dalam penginputan penagihan pasien dalam system tariff untuk mencapai penggantian tariff yang lebih tinggi.

Kesepuluh peluang fraud tersebut, memang ada yang sudah terkendali dengan adanya verikasi yang dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan, tetapi masih banyak juga modus yang tidak terjangkau oleh verifikator karena akses data yang terbatas. (dikutip dari Tempo.Co, Rabu, 22 Februari 2017)

Penyebab fraud (Shahriari, 2001) adalah:

  1. Tenaga medis bergaji rendah
  2. Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan
  3. Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai
  4. Kekurangan pasokan peralatan medis
  5. Inefisiensi dalam sistem
  6. Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
  7. Faktor budaya

Lembaga konsultan Ernst & Young (EY) secara rutin melakukan survey terkait dengan trend terjadinya kecurangan secara global. Pada surveynya yang ke-14 tahun 2016 lalu, EY mendapati bahwa korupsi sudah menjadi tantangan bagi banyak negara. Kesimpulan ini didapat setelah melakukan wawancara terhadap 2.825 orang eksekutif dari berbagai jenis bisnis di 62 negara dan teritorial, antara Oktober 2015 hingga Januari 2016. Sebanyak 39% responden memandang bahwa suap dan korupsi terjadi secara luas di negara mereka, tanpa adanya perbaikan dari hasil survei sebelumnya. Yang mengejutkan, 42% responden mengaku dapat melakukan tindakan tidak etis demi untuk mencapai target finansial. Jika bisnis mengalami kemerosotan atau kemunduran, 36% responden merasa tidak masalah jika melakukan minimal salah satu dari tindakan-tindakan berikut:

  • menawarkan hiburan
  • memberikan pembayaran cash
  • memberikan hadiah atau layanan personal
  • salah mengutarakan kinerja keuangan

spec survey
Ada tiga hal menurut EY yang menyebabkan orang melakukan fraud, yaitu:

  1. adanya kesempatan dimana institusi keuangan mengalami penurunan yang berdampak pada kontrol internal
  2. adanya motivasi, misalnya takut bangkrut, faktor penurunan ekonomi maupun kompetisi yang semakin ketat
  3. adanya jastifikasi dimana orang akan menciptakan rasionalisasi untuk membenarkan tindakan salah mereka.
    (sumber: Corporate Misconduct – individual consequences; 14th Global Fraud Survey)

Jika fraud terjadi by-system, maka tentunya sistem yang harus diperbaiki. Dalam hal ini Divisi Pencegahan di KPK bisa menjadi partner. Namun sebagian fraud memang dalam bentuk kriminal sehingga perlu penindakan. Dalam hal ini, Divisi Penindakan di KPK yang dapat menjadi partner.

Setelah Sistem JKN berjalan, laporan penelitian yang tersedia baru sebatas mengidentifikasi jenis-jenis fraud yang terjadi, itupun baru sebatas di fasilitas kesehatan. Belum ada laporan atau hasil penelitian mengenai fraud di masyarakat, BPJS dan rekanan (obat, alkes). Jadi angka kejadian fraud by-sytem masih tinggi, ada kekhawatiran bahwa ini nantinya akan tercampur dengan kasus fraud yang murni kriminal.

Berikut ini adalah contoh artikel bagaimana sistem bisa membuat klinisi terpaksa melakukan fraud (by-system). Di artikel ini dokter di USA menolak (atau memilih-milih) untuk menerima tambahan peserta Medicare karena sistem pengawasan dan sanksi yg dianggap terlalu ketat.

http://www.aapsonline.org/fraud/medfraud.htm

Contoh di Indonesia adalah sistem penetapan kegawatdaruratan. Belum ada sistem untuk membangun kejelasan pengertian yang sama antara pasien, RS, BPJS, sehingga saat ini banyak RS yang terpaksa “menggawatdaruratkan” pasien di IGD.

Namun jika ada pasien kecelakaan lalu lintas yang kemudian dibawa ke RS, ternyata sulit dapat laporan polisi karena keluarga tidak mau mengurus, mengingat korban tidak punya SIM, lalu akhirnya RS terpaksa menggugurkan hak pertanggungannya sebagai peserta JKN, ini bukan termasuk fraud by-system sebagaimana yang terjadi di Amerika. Pada kasus ini justru RS telah mengikuti prosedur.

Pentingnya topik fraud ini untuk dibahas lebih lanjut mendorong PERSI untuk menginisiasi sebuah Webinar dengan tajuk: Menuju Rumah Sakit Bebas Fraud yang akan berlangsung pada Jumat, 03 Maret 2017, pukul 13.00 – 17.00 WIB. Webinar ini dapat diikuti oleh seluruh pengurus dan anggota PERSI, regulator di pusat maupun daerah, akademisi, peneliti dan siapapun yang tertarik, melalui link: https://attendee.gotowebinar.com/register/1310965686956513283

—–
Dirangkum dari diskusi pada WA® Group Pengurus PERSI oleh Putu Eka Andayani